Locali / Impianti e Attività di pubblico spettacolo e intrattenimento – autorizzazione ex artt. 68, 69 e 80 TULPS 
(Art. 68 e 69 R.D. n. 773/1931 Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)	

Il/la sottoscritto/a  __________________________________________________________  Sesso    M      F
nato/a a ______________________________________________________________ il _____________________
Provincia (o Stato estero) di nascita __________________________  cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________  (Prov. ______ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza ________________________________________________________________  n. ______________
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di   	legale rappresentante   	titolare    	presidente  	altro  __________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
____________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _________________________________________________________________  n. _____________
Codice Fiscale ditta   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _______________________  Fax n. ___________________  E-mail ________________________________

Ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche

CHIEDE
 il rilascio del/dei seguente/i titolo/i (barrare le caselle interessate) 

 autorizzazione per l’agibilità di locale/impianto di pubblico spettacolo ai sensi dell’art. 80 del TULPS – specificare se trattasi di: 
 Nuovo Locale / Impianto 
 Modifiche sostanziali di locale/impianto già autorizzato con il seguente titolo abilitativo (specificare) ________________________________ intestato a ____________________________ 
 Locale/impianto che non subisce alcuna modifica strutturale e nella tipologia di spettacolo, già autorizzato con il seguente titolo abilitativo (specificare) _________________________________ intestato a ___________________
 
 autorizzazione per attività di pubblico spettacolo ai sensi degli artt. 68 e/o 69 del TULPS 
 Svolta in locali/impianti già autorizzati ai sensi dell’art. 80 TULPS con il seguente titolo abilitativo (specificare) ________________________________ intestato a ________________ di cui non si richiede reintestazione 

ed a tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni.

1.	Dati degli immobili e dei terreni
Identificazione stradale: 
Via ____________________________ numero civico _________________
Identificazione catastale:
[  ] catasto terreni [  ] catasto fabbricati
Categoria catastale (es. A02) _________________________________
Foglio (es. 1, 2, 3 ecc…) ___________
Numero (mappale) (es. 1, 2, 3 ecc…) ________
Subalterno (es. 1, 2, 3 ecc…) ________________
Identificazione all’insegna
Insegna d’esercizio __________________________________________________________

2.	Precedenti edilizi
Licenza/Concessione Edilizia/Permesso a costruire n. _______ ____ del _____________________
Autorizzazione Edilizia n. ___________ del _____________________
Agibilità/abitabilità n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________ n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________ n. ___________ del _____________________

3.	Caratteristiche dei locali/impianti/aree e tipologia di spettacolo/trattenimento
Tipologia di locale (es. cinema, teatro ecc....): ___________________________________________
Capienza e superficie lorda:
 pari o inferiore a 100 persone
 maggiore di 100 persone e non superiore a 200 persone
 superiore a 200 persone
Capienza complessiva: n. ___________ persone
Superficie lorda in pianta al chiuso _____ mq
Tipologia di spettacolo/trattenimento (specificare):___________________________________

4.	Acustica
Impatto acustico: in caso di utilizzo di impianti di diffusione sonora o di manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali:
 non si tratta di locale con utilizzo di impianti di diffusione sonora o di manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali;
- oppure -
 non si superano le soglie della zonizzazione comunale (allegare comunicazione di impatto acustico)

5.	Prevenzione incendi:
procedimento di prevenzione incendi:
 Richiesta e ad oggi non ottenuta 
 Non necessaria 
 Ottenuta (n. ______ del ______) 

6.	Tecnici e professionisti incaricati 
Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ 
Cognome ________________________________________ Nome __________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ 
PEC ___________________@_____________________

7.	Dichiarazioni 
In questa sezione vengono richieste alcune dichiarazioni relative a particolari condizioni in cui può trovarsi l’interessato 
7.1 Titolarità alla presentazione della domanda 
Il sottoscritto dichiara inoltre: 
a) di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda e dei relativi procedimenti 
b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata, per via telematica, anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello. 
7.2 Requisiti soggettivi morali 
Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS, R.D 18 giugno 1931, n. 773. 
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere in possesso dei requisiti previsti dalla Legge 575/1965 e successive modifiche e integrazioni (ANTIMAFIA). 
7.2.1 il possesso dei requisiti soggettivi deve essere dichiarato: 
- in caso di società o organismi collettivi: da tutti i soggetti individuati dall’articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252; 
- dal rappresentante (se indicato). 
In questo caso ognuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare l’allegato quadro di autocertificazione (Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi). 
7.3 Requisiti oggettivi 
Il sottoscritto dichiara: 
 che i locali/impianti di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza, di destinazione d`uso e di impatto acustico. 
- che la disponibilità dei locali è avvenuta per: 
 proprietà   affitto   comodato 
 fusione  conferimento d’azienda  scadenza affitto d’azienda 
 scissione d’azienda  scioglimento e conferimento  per causa morte (eredità) 
 altro ________________________________________________________________________ 
- che la disponibilità dell’azienda è avvenuta per: 
 proprietà   affitto   comodato 
 fusione  conferimento d’azienda  scadenza affitto d’azienda 
 scissione d’azienda  scioglimento e conferimento  per causa morte (eredità) 
 altro ________________________________________________________________________ 

8.	Rappresentanti 
Il titolare individua i soggetti sotto indicati quali rappresentanti, ai sensi dell’art. 8 del TULPS, nell’esercizio dell’attività. Tali soggetti sottoscrivono la presente per accettazione e compilano l’Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi: 
1. Cognome _______________________________________ Nome _________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ 
2. Cognome _______________________________________ Nome _________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ 
1. Rappresentante (firma per accettazione) 
___________________________________ 	2. Rappresentante (firma per accettazione) 
___________________________________ 	

ALLEGA

☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, 
	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante;
	Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi di coloro che sottoscrivono il modello preposti all’esercizio dell’attività (titolare, rappresentanti, soci in caso di società come indicato dal DPR 252/1998)
   per locali/impianti con capienza pari o inferiore a 200 persone relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940; a detta relazione tecnica dovranno essere allegati la documentazione tecnica e grafica necessaria ai sensi della vigente normativa;
   per locali/impianti con capienza superiore a 200 persone documentazione tecnica e planimetrica dei locali/impianti prevista per l’espressione del parere sulla fattibilità del progetto da parte della Commissione comunale/provinciale di vigilanza.
	comunicazione impatto acustico;

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, _________________	
	Firma
		_________________________

Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi
(da compilarsi a cura di tutti i soggetti indicati al punto 7.2.1 del presente modello, ove previsti)

Il sottoscritto, in qualità di (specificare se socio o rappresentante) ___________________ 
Cognome ________________________________________ Nome __________________________ 
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) 
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) 
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ 
Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e 
a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ 
rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ 
b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ 
rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ 
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ 
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ 
E-mail ___________________@_____________________ [  ] posta elettronica certificata 

DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS - Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773, e dalla Legge 575/1965 (ANTIMAFIA), avendone preso visione. 

Data, _________________	
	Firma
		_________________________

NOTA: non è richiesta l’apposizione della firma autografa da parte del soggetto o dei soggetti che appongono la propria firma digitale. Viceversa è necessaria l’apposizione della firma autografa da parte di tutti i soggetti che non appongono la propria firma digitale; in tal caso allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.